2017 年 8 月 11 日 13 時(shí) 46 分，哈爾濱中慶燃?xì)庥邢挢?zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱哈中慶公司）所屬的道里第三營(yíng)業(yè)分公司在位于道里區(qū)機(jī)場(chǎng)路 94 號(hào)英菲尼迪 4S 店門前，組織人員進(jìn)行燃?xì)庑孤┦鹿蕮屝捱^程中，造成一名管理人員窒息死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 95 萬元。
      事故發(fā)生后，市安監(jiān)局立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《黑龍江省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，牽頭成立了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、 注重實(shí)效”的原則，嚴(yán)密組織現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢問當(dāng)事人 等工作。目前，已經(jīng)查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接 經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單 位和責(zé)任人員的處理建議以及事故防范措施，現(xiàn)將事故調(diào)查處理 情況報(bào)告如下：
        一、事故發(fā)生單位概況
     （一）企業(yè)概況
       哈中慶公司成立于 2006 年 9 月 28 日，隸屬于中國(guó)石油昆侖燃?xì)庥邢薰?。公司注?cè)地址：哈市道里區(qū)河潤(rùn)街 136 號(hào)；法定代表人：胡彥臣；注冊(cè)資本：56179 萬元；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：在《管道燃?xì)馓卦S經(jīng)營(yíng)協(xié)議》確定的特許經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)從事供應(yīng)、輸配、銷售管道燃?xì)猓辉O(shè)計(jì)及建設(shè)經(jīng)營(yíng)天然氣管網(wǎng)及配套設(shè)施，并提供相關(guān)的維修、搶修服務(wù)；對(duì)外開發(fā)天然氣市場(chǎng)及有關(guān)燃料的儲(chǔ)運(yùn)、輸配設(shè)施的設(shè)計(jì)、建設(shè)與服務(wù)業(yè)務(wù)；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91230100793053806k(1-1)；郵編： 150000。公司現(xiàn)有員工 2534 人，設(shè)有生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、質(zhì)量安全環(huán)保、工程管理、人力資源等 15 個(gè)職能部門以及 19 個(gè)分公司，發(fā)生事故的為道里第三營(yíng)業(yè)分公司。
       （二）施工現(xiàn)場(chǎng)情況
       事故發(fā)生在哈爾濱市城區(qū)熱網(wǎng)改造工程機(jī)場(chǎng)路（過變興路、過昆山路、過龍華路）標(biāo)段施工現(xiàn)場(chǎng)，哈爾濱金山堡供熱有限公司作為工程建設(shè)單位，負(fù)責(zé)工程施工的組織協(xié)調(diào)工作。2017年6月，哈爾濱金山堡供熱有限公司將該工程的施工任務(wù)發(fā)包給哈爾濱天運(yùn)燃?xì)庠O(shè)備安裝有限公司，施工的具體內(nèi)容是在機(jī)場(chǎng)路 94 號(hào)路面下方鋪設(shè) 2 條 DN1200 供熱管道，單線長(zhǎng)度 841 米，豎向埋深3.2 米。原有的一條 D63 燃?xì)庵袎?nbsp;PE 管線（DN50，運(yùn)行壓力 0.25MPa） 垂直于基坑走向，自基坑底面穿過，過基坑邊緣12米后，與D3Q50-192 號(hào)閥門井內(nèi)的金屬DN300 中壓燃?xì)夤芫€通過鋼塑接頭連接。事故發(fā)生前，熱力管線基坑已經(jīng)施工完畢，基坑邊坡發(fā)生局部塌方，將已經(jīng)暴露在基坑底部的燃?xì)夤芫€掩埋。
       二、事故經(jīng)過和事故搶險(xiǎn)救援情況
       8 月 11 日 13 時(shí)許，哈爾濱天運(yùn)燃?xì)庠O(shè)備安裝有限公司組織工人在位于迎賓路英菲尼迪 4S 店門前，使用挖掘機(jī)清理基坑底部堆的邊坡塌方土，作業(yè)進(jìn)行到 13 時(shí) 45 分，挖掘機(jī)鏟斗刮碰到基坑底部的燃?xì)夤芫€，導(dǎo)致管線鋼塑連接頭被拉斷，天然氣從斷裂處持續(xù)泄漏，發(fā)出“呲呲”聲響，氣浪自閥門井井口向外噴出。 哈爾濱天運(yùn)燃?xì)庠O(shè)備安裝有限公司現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人當(dāng)即向哈中慶 公司報(bào)告了燃?xì)庑孤┣闆r。
       哈中慶公司道里三營(yíng)業(yè)分公司接到燃?xì)庑孤┑碾U(xiǎn)情報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急救援搶險(xiǎn)預(yù)案。14 時(shí) 12 分，道里第三營(yíng)業(yè)分公司生產(chǎn)運(yùn)行室副主任潘維漢、巡檢班班長(zhǎng)肖凱、巡檢員楊軍、賈慧等人先后到達(dá)燃?xì)庑孤┈F(xiàn)場(chǎng)。楊軍、賈慧立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)警戒，封堵道路禁止車輛通行、防止無關(guān)人員接近泄漏現(xiàn)場(chǎng)、禁煙禁火。巡檢班班長(zhǎng)肖凱跑到相對(duì)安全區(qū)域接打電話為后續(xù)救援人員指示燃?xì)庑孤?zhǔn)確地點(diǎn)。同時(shí)，生產(chǎn)運(yùn)行室副主任潘維漢高喊“太危險(xiǎn) 了，來不及了，得關(guān)閉閥門”，一邊脫下上衣掩住口鼻，戴上手套，手持扳手，迅速下到D3Q50-192號(hào)閥門井內(nèi)。在其進(jìn)入井內(nèi)的瞬間身體抽搐，仰面躺倒在井內(nèi)燃?xì)夤芫€之上。巡檢班班長(zhǎng)肖凱見此情況，立即撥打“119”和“120”請(qǐng)求救援。14 時(shí) 30 分許，哈中慶公司道里三分公司副經(jīng)理杜旭帶領(lǐng)救援隊(duì)伍趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，一邊指揮搶險(xiǎn)人員關(guān)閉距離燃?xì)庑孤┚?nbsp;500 米外的 D3Q50-186號(hào)閥門，一邊向泄漏井內(nèi)拋投繩套，用繩套套住潘維漢的腳踝，將其拖拽到地面。現(xiàn)場(chǎng)人員和后續(xù)趕到的“120”醫(yī)護(hù)人員對(duì)潘維漢進(jìn)行了簡(jiǎn)單搶救處置后，送往哈爾濱醫(yī)大一院群力分院，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)，潘維漢已經(jīng)死亡。
    三、發(fā)生事故原因和事故性質(zhì)

     （一）事故直接原因
      潘維漢未按應(yīng)急搶險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，在未采取任何安全防范措施的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入充滿天然氣的閥門井內(nèi)進(jìn)行搶險(xiǎn)，導(dǎo)致缺氧窒息，是造成此起事故的直接原因。
      （二）事故間接原因
       1、先期到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的搶險(xiǎn)人員未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，未及時(shí)有 效地糾正和制止潘維漢的違章冒險(xiǎn)行為。
       2、哈中慶公司對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，安全培訓(xùn)教育針對(duì)性不強(qiáng)，應(yīng)急演練活動(dòng)未起到指導(dǎo)實(shí)戰(zhàn)的作用，安全生產(chǎn)的一般常識(shí)沒有“入腦、入心、入行”。
       3、哈爾濱天運(yùn)燃?xì)庠O(shè)備安裝有限公司違反《哈爾濱燃?xì)夤芾?條例》規(guī)定，未通知燃?xì)馄髽I(yè)派人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下使用大型施 工機(jī)械清理坍塌土方，導(dǎo)致燃?xì)夤芫€斷裂，造成燃?xì)庑孤?br />        （三）事故性質(zhì)
       事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、尸體檢驗(yàn)、對(duì)相關(guān)人員詢問、查閱相關(guān)資料等工作，事故調(diào)查組認(rèn)定，此起事故是由于搶險(xiǎn)人員在應(yīng)急處置工作中冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

       四、對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

       （一）對(duì)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
        1、潘維漢，哈中慶公司道里第三營(yíng)業(yè)分公司生產(chǎn)運(yùn)行室副主 任，負(fù)責(zé)巡線班的管理工作。在處置燃?xì)庑孤╇U(xiǎn)情時(shí)，未按照應(yīng)急處置方案的要求開展搶險(xiǎn)作業(yè)，在未采取任何安全防范措施的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入充滿天然氣的閥門井內(nèi)關(guān)閉管線閥門，以上行為違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。
       2、杜旭，哈中慶公司道里第三營(yíng)業(yè)分公司副經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)安全生產(chǎn)工作管理不嚴(yán)，要求不細(xì)，對(duì)施工過程缺乏必要的檢查和指導(dǎo)，致使應(yīng)急處置方案和有限空間作業(yè)安全管理相關(guān)規(guī)定在實(shí)際工作中執(zhí)行不到位，對(duì)此起事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
       3、陳培宏，哈中慶公司道里第三營(yíng)業(yè)分公司經(jīng)理，負(fù)責(zé)分公司全面工作。對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，督促檢查不到位，對(duì)此起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
       4、戴云鵬，哈中慶公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)道里第三營(yíng)業(yè)分公司安全管理不到位，對(duì)應(yīng)急處置、運(yùn)行巡檢等工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對(duì)此起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
       （二）對(duì)責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
       1、哈中慶公司對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，對(duì)員工的安全培訓(xùn) 教育不到位，應(yīng)急演練針對(duì)性不強(qiáng)，各項(xiàng)安全管理措施在實(shí)際工 作當(dāng)中落實(shí)不到位，致使員工在處置突發(fā)險(xiǎn)情過程中冒險(xiǎn)作業(yè)， 導(dǎo)致發(fā)生事故，造成一人死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)，建議處貳拾壹萬元罰款的行政處罰。
       2、哈爾濱天運(yùn)燃?xì)庠O(shè)備安裝有限公司在未通知燃?xì)馄髽I(yè)派人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下，在燃?xì)夤芫€保護(hù)區(qū)域使用大型施工機(jī)械施工，導(dǎo)致燃?xì)夤芫€斷裂，造成燃?xì)庑孤陨闲袨檫`反《哈爾濱燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第十九條規(guī)定，建議由市建委（燃?xì)庑姓鞴懿块T）依法依規(guī)進(jìn)行處理。

     五、事故防范和整改措施

       （一）哈中慶公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識(shí)，結(jié)合此次事故組織開展一次以“反思事故、我 要安全”為主題的大討論活動(dòng)，開展有限空間作業(yè)培訓(xùn)，讓公司 每一位員工牢固樹立紅線意識(shí)和底線思維，真正把各項(xiàng)安全生產(chǎn) 工作要求變成員工們的自覺行動(dòng)。
       （二）哈中慶公司要組織開展一次安全大檢查，要樹立“隱 患就是事故”的理念，認(rèn)真查找工作中和思想上存在的疏漏，對(duì) 照檢查發(fā)現(xiàn)的問題整章建制，堅(jiān)決消除安全生產(chǎn)工作的盲點(diǎn)盲區(qū)。
       （三）哈中慶公司要加強(qiáng)對(duì)第三方施工的安全管理，除要履行地下管線會(huì)簽、向施工單位安全交底、要求建設(shè)單位履行承諾、制定專項(xiàng)監(jiān)護(hù)方案等手續(xù)外，還要特別明確和落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人的工作職責(zé)。要求監(jiān)護(hù)人必須做到“有施工、必旁站”，“施工不停、監(jiān)護(hù)不斷”。
       （四）哈爾濱市建委作為我市燃?xì)庑姓鞴懿块T和建設(shè)行政主管部門，要認(rèn)真履行安全監(jiān)管工作職責(zé)，特別是要針對(duì)近年來全市熱網(wǎng)改造工程點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣的特點(diǎn)，專門研究部署安全生產(chǎn)工作，堅(jiān)決消除安全監(jiān)管工作的盲點(diǎn)盲區(qū)。